טופס 17

טופס התחייבות המאשר כי קופת החולים, היא זו הנושאת בעלות שירותים רפואיים במוסד רפואי חיצוני אחר, או בעלות אשפוז בבית חולים. 

ניתן לקבל טופס 17 במקרים בהם הרופא נותן הפניה, המוגדרת כ'הפנייה ישירה' על-פי קופת החולים, או לבקש טופס 17 במידה ומתכננים לקבל שירות רפואי במרפאות חוץ או המכונים השונים של בתי החולים.