אנחנו נתקלים בו בפרסומות בטלוויזיה, בתלוש המשכורת, בקופות החולים ושומעים על החשיבות שלו לא פעם במהלך החיים. ביטוח בריאות עשוי להיות נושא מבלבל, אבל חשוב מאוד שתכירו את סוגי הביטוח הקיימים ותדעו מפני מה אתם מכוסים וממה לא.
במדריך שלנו תבינו בדיוק מה זה ביטוח בריאות, תכירו את מגוון הביטוחים הקיימים וגם, מה צריך לדעת על ביטוח בריאות לפני שעושים אחד. בואו נתחיל.
ביטוח בריאות הוא המענה העיקרי לבעיות רפואיות ומטרתו היא לספק כיסוי לכל הוצאה שקשורה להליכים רפואיים וכל מה שכרוך בהם.
העיקרון של ביטוח הבריאות זהה לזה של כל ביטוח אחר. אנחנו משלמים עלות חודשית על הסיכון שלוקח על עצמו הגורם המבטח ובתמורה, אנו מקבלים כיסוי על הוצאות רפואיות.
בישראל, הביטוח בא לידי ביטוי בשלושה רבדים: ביטוח הבריאות הממלכתי (סל הבריאות של המדינה) עליו כולנו משלמים דרך תלוש המשכורת, הביטוחים המשלימים של קופות החולים וביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח.
הנה הרחבה על כל אחד מסוגי הביטוח:
חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנס לתוקף בתחילת שנת 1995 ויצר מהפכה בזכויות הרפואיות של אזרחי ישראל. טרם כניסת החוק, קופות החולים סיפקו אילו שירותים רפואיים שרצו והוצאתו לפועל הסדירה את הטיפולים והשירותים הרפואיים שכל קופות החולים מחויבות לתת.
החוק מאפשר לכל אזרח במדינת ישראל לקבל שירותי בריאות דרך אחת מקופות החולים והוא מסדיר את סל שירותי הבריאות לו הוא זכאי ואת הביטוחים המשלימים המוצעים על-ידי קופות החולים (שב"ן).
עבור הזכות הזו, כולנו משלמים בכל חודש למדינה דרך תלוש המשכורות "מס בריאות" או "דמי ביטוח בריאות" וגובה התשלום משתנה בהתאם לגובה ההכנסה.
למרות כל היתרונות שקיימים בביטוח הבריאות הממלכתי, לצערנו, מכיוון שהביטוח הזה כולל כיסויים חלקיים בלבד – כמעט בכל שנה פורצת מחאה חדשה בגלל תרופות מצילות חיים או טיפולים רפואיים שהוצאו מסל שירותי הבריאות.
לכן, רובכם משלמים גם לקופת החולים על ביטוח משלים או לחברת ביטוח בנוסף לביטוח הבריאות הממלכתי.
הדברים שחשוב שתדעו על ביטוח ממלכתי:
* כל תושבי מדינת ישראל מבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי.
* הביטוח מקנה לכל אחד ואחת מאיתנו זכות לקבל שירותים רפואיים ותרופות במסגרת "סל הבריאות".
* סל הבריאות של המדינה לא כולל את כל הכיסויים הרפואיים וישנן תרופות חיוניות שנמצאות גם הן מחוץ לסל.
בנוסף לכיסויים הבסיסיים להם אנחנו זכאים דרך קופות החולים מתוקף הביטוח הממלכתי, ביטוח בריאות משלים של קופות החולים הוא ביטוח הבריאות הנפוץ ביותר וכמעט לכולנו יש אחד.
לכל קופת חולים, יש כמה מסלולים קבועים של ביטוחים משלימים שעוברים את אישור משרד הבריאות טרם מתחילים לשווק אותם.
למשל; קופת חולים מאוחדת מציעה את הביטוחים "עדיף" ו"שיא" וקופת חולים לאומית מציעה את "לאומית כסף" ו"לאומית זהב".
כל ביטוח משלים מספק כיסויים ושירותים רפואיים שונים והעלות שלהם נעה בין כמה עשרות לבין כמה למאות שקלים בכל חודש.
בנוסף לתשלום החודשי, עבור רוב הטיפולים נאלץ לשלם דמי "השתתפות עצמית" שהגובה שלהם משתנה בין סוגי הטיפולים השונים וסוג הביטוח. ככל שהמחיר החודשי של הביטוח יהיה גבוה יותר, ככה ההשתתפות עצמית תהיה נמוכה יותר, ולהפך.
הדברים שחשוב שתדעו על ביטוח משלים:
* קופות החולים מציעות מגוון רחב של ביטוחים משלימים בתשלום.
* רובנו משלמים לקופת החולים מבלי לדעת שאנחנו זכאים לכיסויים וטיפולים בחינם דרך הביטוח הממלכתי.
* ביטוחים של קופות חולים הם קולקטיביים (פוליסה אחידה לכלל המבוטחים) ולא מותאמים אישית לצרכים של כל אחד ואחת.
ביטוח הבריאות היקר ביותר ונפוץ בעיקר בקרב אלו המעוניינים להבטיח שהם מכוסים מפני כל תרחיש אפשרי.
חברות הביטוח אינן מוגבלות על-ידי משרד האוצר ואינן צריכות לאשר איתו את הכיסויים המוצעים בפוליסות השונות. לכן, הן מספקות ביטוחים עם כיסויים נרחבים ביותר כמו ניתוחים מורכבים בחו"ל, תרופות נדירות שאינן נמצאות בסל התרופות ורבים נוספים.
ביטוח בריאות פרטי מוצע במגוון גדול של וריאציות ובעלויות שונות ומשתנות בהתאם למצבו הבריאותי של המבוטח והגיל שלו.
המחיר שלו נע בין כמה עשרות לבין מאות שקלים בכל חודש. ככל שמצבו הבריאותי של המבוטח מורכב וגילו מבוגר יותר – כך העלות של הביטוח תהיה גבוהה יותר.
הדברים שחשוב שתדעו על ביטוח פרטי:
* ניתן להתאים ביטוח בריאות פרטי במיוחד לצרכים שלכם.
* חשוב להשקיע בבדיקה ולעשות השוואה מסודרת לפני שעושים את הביטוח.
* ביטוח פרטי מכסה מגוון רחב של טיפולים רפואיים איכותיים, תרופות יקרות ונחשב כביטוח הרפואי המקיף ביותר.
קיימים מספר הבדלים מהותיים בין שירותי בריאות נוספים (שב"ן) המוצעים על-ידי קופות החולים לבין ביטוחי הבריאות של חברות ביטוח:
1. קופות החולים מחויבות לקבל על-פי חוק כל מבוטח שרוצה להצטרף לביטוח המשלים שלהן, בלי קשר לגיל שלו או למצבו הבריאותי ואילו חברות הביטוח הפרטיות רשאיות להחליט אילו לקוחות לבטח ואילו לא. מכיוון ש"הסיכון" בביטוח של אדם מבוגר עם בעיות רפואיות גבוה יותר, קופות החולים מציעות הרבה פחות כיסויים מחברות הביטוח כדי לא להפסיד כסף על מימון תרופות וטיפולים יקרים.
2. השירות שנותנות קופות החולים בביטוח המשלים כרוך בהשתתפות עצמית (חלק מסוים מעלות התרופה או הטיפול הרפואי אותו אנחנו נצטרך לשלם) בעוד שחלק מחברות הביטוח מציעות ביטוחים ללא השתתפות עצמית ולחסוך מאות ואפילו אלפי שקלים במקרים מסוימים.
3. ביטוחים משלימים בקופות החולים הם קולקטיביים, זאת אומרת שלא ניתן לשנות ולהתאים את הכיסויים שלו לצרכים שלנו באופן אישי. בביטוח פרטי ניתן להחליט איזה כיסויים בדיוק יהיו בפוליסה.
4. קופות החולים רשאיות לשנות את התנאים של הביטוחים המשלימים שלהם וגם את גובה התשלום עבור הביטוח כאוות נפשן. התנאים בביטוח פרטי נקבעים מבעוד מועד ולא ניתנים לשינוי.
ביטוחי הבריאות עשויים להיות לעתים סבוכים למדי ואם לא נרד לעובי הקורה ונבין בדיוק איזה כיסויים אנחנו צריכים, אנו עשויים לשלם סכומים לא מבוטלים שלא לצורך ועוד לגלות ברגע האמת, שדווקא על התרחישים המשמעותיים ביותר אין לנו בכלל כיסוי.
אז מה צריך לדעת על ביטוח בריאות? הנה כמה נקודות שכדאי לכם לקחת בחשבון:
בסוגי ביטוחים שונים עשויה לחול תקופת אכשרה המהווה שלב ביניים בין רכישת הפוליסה ובין כניסתה לתוקף.
מטרת תקופת האכשרה היא להגן על חברת הביטוח מפני ניסיונות מניפולציה של לקוחות המחזיקים במידע מקדים אודות אירוע ביטוחי שעומד להתרחש ומבקשים לנצל את הפוליסה.
בביטוחי רכב, למשל, אין תקופת אכשרה כלל. בביטוחים אחרים, עשויה לחול תקופת אכשרה רק על חלק מהאירועים. כך למשל, בביטוחי חיים אין קופת אכשרה כלל, מלבד במקרה של התאבדות. הפיצוי לא יחול על אירועי התאבדות בשנה הראשונה של תקופת הביטוח.
ביטוחי הבריאות הפרטיים שייכים לסוג השלישי של הביטוחים – תקופת אכשרה נהוגה בכל אחד מהכיסויים באורכים משתנים. רוב הכיסויים נתונים לתקופת אכשרה של 90 יום, אך ישנם גם כיסויים שבמסגרת תקופת האכשרה עשויה להגיע גם עד שנה שלמה
במסגרת תקופת אכשרה ביטוח בריאות על כל כיסוייו נמצא למעשה ב"מצב המתנה" ולא ניתן יהיה להגיש תביעות.
ברוב הפוליסות, שירותי ייעוץ ובדיקות במסגרת היריון נתונים לתקופת אכשרה של חודשים רבים. לכן, אם חלק מהסיבה לרכישת ביטוח הבריאות הפרטי הוא כדי להיערך להיריון, חשוב לעשות אותו זמן נכבד מראש. ובכלל, חשוב שניקח את תקופת האכשרה כשיקול בעת קבלת ההחלטות שלנו.
ביטוח בריאות הוא למעשה שם כולל למגוון רחב של ביטוחים. רבים מהמבוטחים נוטים לחשוב שהביטוח בעצם מקנה להם רק כיסוי במקרה בו הם צריכים ניתוח או במקרה בו הם יצטרכו לממן תרופה יקרה, אך לא רק.
חשוב שנבחר רק כיסויים שיעניקו לנו שקט נפשי או שקיימת סבירות גבוהה שננצל אותם בעת הצורך.
הנה כל הכיסויים שעשויים להיות בביטוח (תלוי בפוליסה):
1. כיסוי לתרופות מיוחדות – כיסוי לתרופות אשר אינן כלולות בסל הבריאות וחיוניות במצבים רפואיים מסוימים.
2. כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל – השתלת וטיפולים מצילי חיים בחו"ל. הכיסוי כולל בין היתר תשלום בגין השתלות איברים, הבאת מומחה רפואי לישראל, טיפולי דיאליזה ועוד.
3. כיסוי לניתוח וטיפולים מחליפי ניתוח – כיסוי זה מעניק זכאות לתשלום בגין ניתוחים, טיפולים חליפיים, התייעצויות ועוד.
4. כיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל – כמו בסעיף הקודם, אם חלילה תצטרכו לעבור טיפול או ניתוח בחו"ל, הביטוח יכול לשלם בגינו.
5. שירותים אמבולטוריים – כיסוי ותשלום עבור פגישות ייעוץ עם רופאים מומחים, בדיקות הדמיה (למשל MRI), בדיקות הריון, בדיקת סקר מנהלים (בדיקות מקיפות לגילוי מוקדם של מחלות), בדיקת סקר לגילוי מחלת הסרטן, התייעצות עם דיאטנית, גמילה מהתמכרויות (סיגריות, אלכוהול וכו'), מפגשים עם פסיכולוג / פסיכיאטר וכו').
6. רופא מומחה דיגיטלי – שירות מהיר 24/7 עם רופא מומחה בשיחת וידאו לאבחון בעיות רפואיות וקבלת מענה ראשוני אונליין.
7. אבחון מהיר – תהליך מהיר לאבחון וטיפול במחלות ובמקרים רפואיים (תוך מספר ימי עסקים בודדים).
8. רפואה משלימה – חדרי מלח, פיזיותרפיה, רפלקסולוגיה, עיסויים וכו'.
ממעוף הציפור, נראה כי אין הבדל מהותי בין פוליסות ביטוח הבריאות השונות. כולן מציעות כיסויים לתרופות שאינן בסל, לניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל ולתרחישים רבים אחרים שאינם מקבלים מענה בביטוח הממלכתי או המשלים. עם זאת, ככל שנעמיק בפרטי הפוליסה נתחיל לזהות את הקריטריונים שמבחינים בין הפוליסות השונות ויכולים לעשות הבדל גדול באיכות הביטוח שלנו.
* הגורמים שמשפיעים על המחיר – בעוד שבכל ביטוחי הבריאות המצב הרפואי ישפיע על עלות הביטוח, ישנם גם גורמים אחרים שמשפיעים על המחיר. בעוד שחברות מסוימות יגבו עלויות גבוהות יותר מנשים, בחברות אחרות אין כל הבדל. גם העלייה במחיר בהתאם לגיל משתנה בין חברה לחברה.
* מה כולל הכיסוי? – האם חברת הביטוח תכסה גם את הוצאות המחיה שלנו במדינת היעד בהשתלות בחו"ל? מה נחשב בפוליסה הספציפית הזו כ"תרופה מצילת חיים"? באילו מוסדות רפואיים נוכל לעבור ניתוחים? חשוב שניכנס לרזולוציות הקטנות ביותר כדי שנדע בדיוק מה מצפה לנו.
* אפיקי ההתקשרות עם החברה – לא פחות חשוב מאיכות הפוליסה, היא איכות השירות. ברגעים קריטיים, אפיקים נוחים ונגישים יכולים לעשות את כל ההבדל. חברות ביטוח רבות מאפשרות כיום להגיש תביעה באפליקציה על ידי סריקת חשבונית פשוטה בטלפון וזה בהחלט עדיף על התנהלות מסורבלת מול שירות טלפוני הזמין רק בשעות פעילות מצומצמות.
כל רכישת ביטוח בריאות פרטי מתחילה במילוי הצהרת בריאות. במסגרת הצהרה זו, אנחנו מצהירים על מצבנו הבריאותי נכון למעמד הרכישה. החל ממחלות רקע ועד להרגלים ואורח חיים כמו משקל גוף, עישון ועוד – להצהרה הזו יש משקל רב.
אחרי הכול, כדי שחברת הביטוח תוכל להעריך את הסיכונים שהיא נוטלת על עצמה באופן מדויק ולהחליט באופן מושכל כמה היא מעוניינת לגבות עבור סיכון כזה (או אם היא מעוניינת לקחת אותו על עצמה כלל), היא דורשת להבין את המצב הרפואי לאשורו.
אי גילוי או אי דיוק בהצהרה עשוי למנוע מאיתנו לקבל כיסוי ברגעים קריטיים. אם יתגלה בדיעבד כי היה קיים מצב בריאותי שלא הצהרנו עליו, הדבר עשוי לשמש כעילה על ידי חברת הביטוח לדחות את תביעתנו ואנו נמצא את עצמנו עומדים מול שוקת שבורה. לכן, דיוק ההצהרה הוא קריטי.
הסטטיסטיקה העגומה של משרד האוצר חושפת שיותר מ 40% מהישראלים משלמים פעמיים על ביטוח בריאות.
איך זה קורה? כמעט כולנו משלמים לקופת החולים סכום כזה או אחר וחלקנו גם משלמים לחברת ביטוח עבור פוליסת בריאות פרטית – כך נוצר כפל ביטוח בריאות.
רובנו משלמים לקופת החולים כי אנחנו בטוחים שצריך ולא מודעים לכיסויים הנוספים שמגיעים לנו מקופת החולים מעבר לאלו שמגיע לנו מתוקף הביטוח הבריאות הממלכתי ואז רוכשים ביטוח פרטי במטרה לכסות את עצמנו באמת. ואז, מתרחש מצב בו משלמים לקופת החולים ולחברת הביטוח על כיסויים חופפים.
* וודאו שאתם יודעים מה הכיסויים שאתם זכאים להם
* כפל ביטוח בריאות הוא מאוד נפוץ, בדקו שאתם לא משלמים פעמיים על אותו הביטוח.
* ביטול של אחד מהביטוחים במקרה של כפל ביטוח יחסוך לכם עד אלפי שקלים בכל שנה.
לבסוף, חשוב שנזכור כי ביטוח בריאות הוא בסופו של יום מוצר. לכן, כמו בכל מוצר שאנו מעוניינים לרכוש באופן אחראי ונבון, חשוב שנבצע השוואת מחירים מקיפה.
כפי שראינו, ישנם אלמנטים רבים המשחקים תפקיד בפוליסת הבריאות ולעתים קרובות, מחיר מעט יותר גבוה טומן בחובו הזדמנויות לכיסוי איכותי יותר או לשירות נוח.
כדי לקבל את ההחלטה המשתלמת ביותר, מומלץ להסתייע באנשי מקצוע המתמחים בביטוחי בריאות. עם הייעוץ הנכון, נאפשר לבריאות האיתנה שלנו לעמוד במבחן הזמן ולקבל תמיד את המענה הטוב ביותר.
יש ארבעה דברים אותם צריך לבדוק שניגשים לבחור ביטוח בריאות. שימו לב לבחון דבר דבר ולא לזלזל, לכולם חשיבות עליונה והשקעת מאמץ קטנה היום תחסוך לכם כאב ראש רציני בעתיד.
1. כיסויים – ביטוח עושים בראש ובראשונה אחרי שבדקנו את כל הכיסויים אותם הביטוח מציע במקרה ונזדקק לו. על הפוליסה להיות רחבה ככל האפשר (ביטוח עבור כמה שיותר מחלות, ניתוחים וכד') ובנוסף, לספק כיסוי כספי גבוה ככל האפשר (בשאיפה למימון מלא של תרופות, טיפולים רפואיים וכד').
2. מחיר – מחיר הוא גורם חשוב לכולנו בקבלת החלטות. מבלי להתפשר על איכות הביטוח, שימו לב שמחיר הביטוח הוא אטרקטיבי לטווח ארוך. חברות הביטוח עושות ככל שביכולתן למשוך לקוחות ומציעות הנחות חסרות תקדים כדי שתצטרפו אליהן. הבעיה היא שההנחות האלו תמיד מוגבלות בזמן, והמחיר קופץ בכל תקופה באחוזים ניכרים. לא יועיל לנו אם נעשה ביטוח בעלות של כמה עשרות שקלים וכמה חודשים לאחר מכן המחיר יעלה לכמה מאות שקלים. בדקו שהמחיר נוח לכם ויציב ככל האפשר.
3. שיעור תשלום תביעות – גורם משמעותי מאוד. במידה ושכחתם, חברות הביטוח משלמות את ההוצאות הרפואיות שלכם על חשבון הרווחים שלהן, ולכן יש להן אינטרס להוציא כמה שפחות כסף. בדקו היטב את אחוז התביעות שאושרו ושולמו על-ידי חברות הביטוח, ככל שהאחוז גבוה יותר, כך טוב יותר.
4. זמן תשלום תביעות – זמן קבלת הכסף מחברת הביטוח הוא קריטי במצבים רפואיים מסוימים. טיפולים רפואיים עולים המון כסף ואף אחד מאיתנו לא רוצה לשלם מכיסו או להתעכב בקבלת הטיפול הרפואי בגלל שהכסף מחברת הביטוח לא הגיע בזמן.
אנחנו כאן לשירותכם לכל שאלה ובקשה.
All rights reserved ©
בדיקה בדיקה
